Imię i Nazwisko .............................................			Bydgoszcz, dnia........./......./........

Adres i telefon ...............................................

Sygn. sprawy ...............................................

Komornik Sądowy 
przy Sądzie Rejonowym w Bydgoszczy 
Beata Maria Miazga

				WNIOSEK o przekazanie kwot na konto

Zwracam się z prośbą o przekazywanie wyegzekwowanych kwot na niżej wskazany 

numer rachunku bankowego:

Bank ...................................................................................................................

nr rachunku ......................................................................................................

                                                                                    .................................................................
                                                                                                  (podpis)